ࡱ> q` gbjbjqPqP #::Q .u*L*{9r!!!!#zW);,t8888888$E<h>B8]&0#^#&0&08!!}59666&0^l!!86&0866j,6!f p]0^66K90{96>0J>6>6D-Z .@6I.4}.---88,6^---{9&0&0&0&0***d******   FORMCHECKBOX  WCAB Request  FORMCHECKBOX  Civil Request  FORMCHECKBOX  Personal Injury Request Date: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Records Review  FORMCHECKBOX  RUSH  FORMCHECKBOX  Pagination  FORMCHECKBOX  CD-Rom Due Date:  FORMTEXT        Please Include: FORMCHECKBOX  Case#  FORMTEXT        FORMCHECKBOX HIPPA Auth.  FORMCHECKBOX Application of Adjudication Client/ApplicantEmployer/ Insured Name: FORMTEXT       AKA:  FORMTEXT       DOB:  FORMTEXT       SSN: FORMTEXT       DOI:  FORMTEXT       Name: FORMTEXT       Address: FORMTEXT       City: FORMTEXT       State: FORMTEXT     Zip: FORMTEXT       Phone: FORMTEXT       Fax: FORMTEXT       Requestor Billing Information Requestor:  FORMTEXT       Atty:  FORMTEXT       ,Esq. Firm:  FORMTEXT       Address: FORMTEXT       City:  FORMTEXT       State:  FORMTEXT     Zip: FORMTEXT       Phone: FORMTEXT       Fax: FORMTEXT       For: FORMCHECKBOX  Applicant  FORMCHECKBOX  Plaintiff  FORMCHECKBOX  Defendant  FORMCHECKBOX  Requestor Carrier: FORMTEXT       Adjuster: FORMTEXT       Address: FORMTEXT       City: FORMTEXT       State: FORMTEXT     Zip: FORMTEXT       Phone: FORMTEXT       Fax: FORMTEXT       Claim#:  FORMTEXT       Case CaptionOpposing Counsel Plaintiff:  FORMTEXT       Defendant: FORMTEXT        FORMCHECKBOX  Superior  FORMCHECKBOX  Municipal  FORMCHECKBOX  Federal Address: FORMTEXT       City: FORMTEXT       State:  FORMTEXT     Zip:  FORMTEXT       Date: FORMTEXT       Time: FORMTEXT       Dept/Div:  FORMTEXT        Prepare:  FORMCHECKBOX  Deposition Subpoena  FORMCHECKBOX  Trial Subpoena Discovery Cutoff Date:  FORMTEXT       Atty:  FORMTEXT       , Esq. Firm:  FORMTEXT       Address:  FORMTEXT       City: FORMTEXT       State"$&*BDFbdfj żż鼣{iP{1j\h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu"jh>h>5CJU h`:CJ"jth>h>5CJUh`:CJaJ h`CJ"jhh!C5CJUjh`5CJU h`5CJjh`CJUmHnHuD V 4 8 F H j $If  V   @ gd} 2 ^^bfg     0 2 4 8 V X t v x | üyr`yZRyr@yrR"jhrnh7/5CJUh`CJaJ h`CJ"jHh>h>5CJU h`5CJjh`5CJUh}h}:CJaJ h}CJ"jh>h}5CJU h}5CJjh}5CJU h`:CJh`5CJaJ h`>*CJ+jh`5;>*OJQJUmHnHu+jh>5;>*OJQJUmHnHu " $ . 0 2 4 6 8 V ˮmfTLCh`5CJaJh`CJaJ"jh`CJUaJmHnHu h`>*CJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu h`:CJ h`CJ"j2h>h>5CJUjh`5CJU h`5CJh`:CJaJV X t v x  鿭~umYP<&jhrnh7/5CJUaJh}5CJaJ&j h>h>5CJUaJh`CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu&jh>h>5CJUaJh`5CJaJjh`5CJUaJ D F H h j  neLne1j/h`5;>*OJQJUmHnHuh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHuh`5CJaJh`CJaJ h`aJh`:B*aJph h`CJh`CJaJh`5CJaJ ^ f`VK>K v2 `XD( v`XD( `XD( Vkd$$Ifl0* @@ t!+!+0644 l` !+ap!+!+     ( * , 2 4 6 J L N X Z ^ d j l ׾韖u韖lS韖l1jh`5;>*OJQJUmHnHuh`5CJaJ1jh`5;>*OJQJUmHnHuh`CJaJh`5CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu   " $ & 0 2 4 8 B D F Z кШШtкШiШPкПШ1j h`5;>*OJQJUmHnHuh`5>*CJaJ1j} h`5;>*OJQJUmHnHuh`5CJaJh`5CJaJh`>*CJaJ"h`5;>*OJQJmHnHu+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1j h`5;>*OJQJUmHnHu  B$If v@ `XD(^  d<^ d<^ v`XD(^Z \ ^ d f j p r t квЎuкlЎSкЎЎ1jU h`5;>*OJQJUmHnHuh`>*CJaJ1j h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHuh`5CJaJh`5CJaJh`CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1ji h`5;>*OJQJUmHnHu @BDF\^rtvкШzШaкVzШ=к1j} h`5;>*OJQJUmHnHuh`5>*CJaJ1j h`5;>*OJQJUmHnHuh`5CJaJh`5:CJ h`CJh`B*aJphh`:B*aJph"h`5;>*OJQJmHnHu+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1j h`5;>*OJQJUmHnHuBDF<caUH@@  H] ]kdA $$Ifl0* @@ t!+!+0644 l` !+ap!+!+(*,68:<DHJ^鰗x_x1jmh`5;>*OJQJUmHnHuh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1j h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHuh`5CJaJh`5CJaJh`CJaJh`;>*CJQJaJ+jh`5;>*OJQJUmHnHu^`blnptкбЎuкРЎ\кбSMЎ h`CJh`5CJaJ1jh`5;>*OJQJUmHnHu1j]h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHuh`5CJaJh`CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu<D2l| :\$If VZ^Z  rZ^Z  jZ^Z Z^Z Z<^Z V<  r     024>@BDHLNjlnкгЋrкгi_O__j/h>h>CJUjh`CJUh`>*CJaJ1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu h`5CJh`5CJaJ h`CJ h`>*CJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jMh`5;>*OJQJUmHnHu,02BDXƳ|ulVD"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHuh`5CJaJ h`>*CJh`5CJehr0jh>h>CJUehrh`CJehr$jh`CJUehrh`>*CJaJjh>h>CJU h`CJjh`CJUjh>h>CJUXZ\fhl|~кгВyкгВ`кгYВ h`5CJ1jh`5;>*OJQJUmHnHu1j}h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu h`CJh`5CJaJ h`>*CJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"$&:<>DFJRThjlvx|кгЋrкЬЋYкгЋ1jUh`5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu h`CJh`5CJaJ h`5CJ h`>*CJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jih`5;>*OJQJUmHnHu кгЋrкгd[Jd jh`>*OJQJUh`>*OJQJjh`>*OJQJU1jCh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu h`5CJh`5CJaJ h`CJ h`>*CJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu Z\`rvxiSJ?6h`5CJaJh`5>*CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHuh`CJaJh`5CJaJ h`CJh`B*aJphh`:B*aJph h`>*CJjh`>*OJQJU%jh>>*OJQJUmHnHu\^``ljbbVNE   < < V< <kd1$$Ifl0* @@!+!+04 l` !+ap!+!+8:<PTVrտohahUaCUahUa"jYh>h>5CJUjh`5CJU h`5CJ h`:CJ%jh>h>5:CJUh`5:CJjh`5:CJUh`CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jmh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHurtvìi]ìCi]ì2jh`;>*CJOJQJUmHnHuh`5:>*CJaJ,jh>;>*CJOJQJUmHnHu2jEh`;>*CJOJQJUmHnHu#h`;>*CJOJQJmHnHu,jh`;>*CJOJQJUmHnHuh`:CJaJ h`aJh`5:CJ h`5CJjh`5CJU"jh>h>5CJU &(,2468LNPZ\^`hjlӼthNh2j5h`;>*CJOJQJUmHnHuh`5:>*CJaJ2jh`;>*CJOJQJUmHnHuh`:CJaJ h`aJh`CJaJ,jh>;>*CJOJQJUmHnHu,jh`;>*CJOJQJUmHnHu2j5h`;>*CJOJQJUmHnHu#h`;>*CJOJQJmHnHu   ϸϬϋqϸϋ^ULCLh`5CJaJh`5:CJh`5CJaJ%jh`5CJUaJmHnHu2j%h`;>*CJOJQJUmHnHu#h`;>*CJOJQJmHnHu h`aJh`:CJaJh`5:>*CJaJ,jh>;>*CJOJQJUmHnHu,jh`;>*CJOJQJUmHnHu2jh`;>*CJOJQJUmHnHu`  N\XXX$If @ d-Z0XD]-^Z  d-Z0XD]-^Z d-Z0XD]-^Z +Z0XD]+^Z < V< V<^   < ">@Bnp  .¬ka\SJh`5CJaJh`5CJaJ h`:h`5:>*CJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu h`:CJ"jh>h>5CJU"jh>h>5CJU h`5CJjh`5CJU.02<>@DJLNVZ\prt~кбЄkкбЄRкб1jh`5;>*OJQJUmHnHu1jwh`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHuh}5CJaJh`5CJaJh`5CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jh`5;>*OJQJUmHnHu XXXXXX$X&X*X0X2X4XHXJXLXVXXXZX\XhXjX~XտsZMh`;>*CJQJaJ1jO!h`5;>*OJQJUmHnHu1j h`5;>*OJQJUmHnHuUh`5CJaJh`5CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1jc h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHu: FORMTEXT      Zip: FORMTEXT       Phone: FORMTEXT       Fax: FORMTEXT       Delivery Instructions Deliver to: FORMCHECKBOX  Requestor  FORMCHECKBOX  Opposing Counsel  FORMCHECKBOX  Other Attn: FORMTEXT       Firm/Office: FORMTEXT       Address: FORMTEXT       City: FORMTEXT       State: FORMTEXT     Zip: FORMTEXT       Copying Instructions[M]edical [B]illing [X]-ray Films [E]mployment [W]age [C]laim File [O]ther:  FORMTEXT       Code Location Address Phone Date(s) [ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ] FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Special Instructions  FORMCHECKBOX  any and all FORMTEXT      [ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ] FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Special Instructions  FORMCHECKBOX  any and all FORMTEXT      [ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ] FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Special Instructions  FORMCHECKBOX  any and all FORMTEXT      [ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ][ FORMTEXT  ] FORMTEXT       FORMTEXT       FORMTEXT      Special Instruction  FORMCHECKBOX  any and all s FORMTEXT           By submitting this order form to MATRIX DOCUMENT IMAGING SERVICES, I / we herewith authorize to act as my / our representative for the purpose of procuring / transferring all records in accordance with the directives contained in this order form. The party ordering the records accepts responsibility for the cost of obtaining said records. In the event a third party is billed, the ordering firm is held responsible until payment is received. The ordering party may be held liable for all costs associated with collections of this order. ph: (800) 737-8840 " fax (626) 966-9975  DOCUMENT" IMAGING 527 E. Rowland Street, Ste., # 214 " Covina, CA 91723 ~XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Y YкбЍtкбi_SLE@ h`: h`5CJ h`5:h`:B*aJphh`B*aJphh`5>*CJaJ1j;"h`5;>*OJQJUmHnHu"h`5;>*OJQJmHnHuh`5CJaJh`5CJaJh`>*CJaJ+jh>5;>*OJQJUmHnHu+jh`5;>*OJQJUmHnHu1j!h`5;>*OJQJUmHnHuXXYY0ZjZ[[tdddQC d-Z]-^Z  xd+Z(]+^Z d+Z(]+^Z $ Z^Z}kd"$$Ifl @ t !+0644 l` !+ap !+ YY*Y,Y.Y0YDYFYbYdYfYhYYYYYYYYYYY˼ˏsmeN<#h`;>*CJOJQJmHnHu,jh`;>*CJOJQJUmHnHuh`CJaJ h`aJ%jE$h>h>5:UaJh`5:aJjh`5:UaJ)j#h>h>5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJh`5:CJaJ%jY#h>h>5:CJUh`5:CJjh`5:CJUYYYYYYZZZZZ Z*Z,Z.Z0Z>Z@ZBZVZXZZZdZfZhZjZrZtZϸϭόrϸfόLϸfG h`:2j%h`;>*CJOJQJUmHnHuh`5:>*CJaJ2j3%h`;>*CJOJQJUmHnHu#h`;>*CJOJQJmHnHuh`:CJaJ h`aJh`5>*CJaJ,jh>;>*CJOJQJUmHnHu,jh`;>*CJOJQJUmHnHu2j$h`;>*CJOJQJUmHnHutZvZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZZ[[׽阔wgbH2j'h`;>*CJOJQJUmHnHu h`:jh>UaJmHnHuj&h`UaJjh`UaJ h`aJh`h`5;>*CJQJaJ,jh>;>*CJOJQJUmHnHu2j#&h`;>*CJOJQJUmHnHu#h`;>*CJOJQJmHnHu,jh`;>*CJOJQJUmHnHu[[[[0[2[4[6[8[:[H[L[N[P[\[b[d[h[z[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[[w#j3(h`:>*CJUaJh`:>*CJaJjh`:>*CJUaJh`5CJaJh`5:CJaJh`:CJaJh`5:CJh`5B*CJaJphh`5:B*CJaJphh`:CJaJh`:CJ aJ h`CJaJ)[[2[4[\L\\\&]N]ztj` z $If T\ $ 0*tkd'$$Ifl** @ !+04 l` !+ap !+$If d-]- [[[\L\N\P\d\f\h\j\l\p\r\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\ȿ|kZ j *h`:CJUaJ j)h`:CJUaJ j!)h`:CJUaJ%jh>:CJUaJmHnHu j(h`:CJUaJjh`:CJUaJh`:CJaJh`:CJaJh`:>*CJaJjh`:>*CJUaJ(jh>:>*CJUaJmHnHu!\\\\\\\\]]]]"]$]&](]<]>]@]J]L]N]P]|]~]]屨uneVKh`5:CJaJjh`5:CJUaJh`5CJaJ h`5:js+h`5:CJU$jh>5:CJUmHnHuj*h`5:CJUh`5:CJjh`5:CJU(jh>5:CJUaJmHnHu#j*h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJN]P]|]]]e__U z $If$Ifkd+$$Ifs\9y$*&&*&@&0*4 sa]]]]]]]]]]]]]]]]]]^^^^^Ŷ{tk]kL]9]k]k%jh>:CJUaJmHnHu jS.h`:CJUaJjh`:CJUaJh`:CJaJ h`5:h`5:CJ(jh>5:CJUaJmHnHu#j2-h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJh`5:CJaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJ)j,h>h>5:CJUaJ]]l^^^^x z $If$Ifvkd-$$Ifs40!*&&i#0*4 saf4^^ ^"^$^(^*^>^@^B^D^F^J^L^`^b^d^f^h^l^n^^^^^^^^^ŴţŔwb[O[jh`:CJU h`:CJ(jh>5:CJUaJmHnHu#j+0h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJ j/h`:CJUaJ j?/h`:CJUaJh`:CJaJ%jh>:CJUaJmHnHujh`:CJUaJ j.h`:CJUaJ^^^^^^^^^^^^^^___._0_2_J_L_N_b_d_f_;ͳ{laOl#j2h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJ)jh2h>h>5:CJUaJjh`5:CJUaJh`5:CJaJh`5CJaJh`5:CJaJj1h`:CJU h`:CJ!jh>:CJUmHnHujh`:CJUj0h`:CJU^^_L_t_b\\R z $If$Ifkd1$$Ifs4\9y$*&&*&@&0*4 saf4f_p_r_t_v_x_z___________________________``õäõÀõoõ^ ja5h`:CJUaJ j4h`:CJUaJ ju4h`:CJUaJ%jh>:CJUaJmHnHu j3h`:CJUaJjh`:CJUaJh`:CJaJ h`5:h`5:CJjh`5:CJUaJ(jh>5:CJUaJmHnHu"t_v_`(`P`x`x z $If$IfvkdT3$$Ifs40!*&&i#0*4 saf4````$`&`(`*`>`@`B`L`N`P`R`f`h`j`t`v`x`z````ԿԶvofWLh`5:CJaJjh`5:CJUaJh`5CJaJ h`5:j6h`5:CJU$jh>5:CJUmHnHujM6h`5:CJUjh`5:CJUh`5:CJ(jh>5:CJUaJmHnHujh`5:CJUaJ#j5h`5:CJUaJh`5:CJaJx`z```ab\\R z $If$Ifkd=7$$Ifs4\9y$*&&*&@&0*4 saf4`````````aaa a aa"a$a&a(a*a.a0aDaŶ{tk]kL]9]k]k%jh>:CJUaJmHnHu j9h`:CJUaJjh`:CJUaJh`:CJaJ h`5:h`5:CJ(jh>5:CJUaJmHnHu#j8h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJh`5:CJaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJ)j8h>h>5:CJUaJa aaaa bx z $If$Ifvkd9$$Ifs40!*&&i#0*4 saf4DaFaHaJaLaPaRafahajalanarataaaaaaaaaaaaaaaaŴţŔwbYLYjh`5:CJUh`5:CJ(jh>5:CJUaJmHnHu#j;h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJ j ;h`:CJUaJ j:h`:CJUaJh`:CJaJ%jh>:CJUaJmHnHujh`:CJUaJ j!:h`:CJUaJaaaaaaaaaab b bb4b6b8bTbVbXbtbvbxbbbƶƯl]R@#j6>h`5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJ)j=h>h>5:CJUaJh`5:CJaJjh`5:CJUaJh`5:CJaJh`5CJaJ h`5:jq<h`5:CJUh`5:CJ$jh>5:CJUmHnHujh`5:CJUj;h`5:CJU bb6bvbbb\\R z $If$Ifkd<$$Ifs4\9y$*&&*&@&0*4 saf4bbbbbbbbbbbbbbbc*@h`5>*@OJQJh`5OJQJ jW?h3h35OJQJUh`5:OJQJh`5:OJQJh`5:OJQJh`h`CJOJQJaJh`CJOJQJh7/jh7/Uh3 h`5:h`5:CJ(jh>5:CJUaJmHnHujh`5:CJUaJbbbbbbbbbbbfb#$d%d&d'dNOPQvkd>$$Ifs40!*&&i#0*4 saf4 fffffffNgRgtggggggg$^a$$a$$a$rgtgggggggh3h`h`:OJQJh35:OJQJh`5:OJQJh`5:>*@3 0/R / =!"#$% P A 0/R / =!"#$%-0 0*A 0/R / =!"#$%-0 0*E 0/R / =!"#$%- P0 7A 0/R / =!"#$%-0 0*E 0/R / =!"#$%- P0 h/ 0/R / =!"#$%- 3 0/R / =!"v#$%- P / 0/R / =!"#N $%- htDCheck1tDeCheck2tDeCheck2xDText130tDeCheck3tDeCheck3vDCheck42tDeCheck2xDText131vDeCheck40xDText128vDeCheck39vDCheck41$$If!vh55#v:V l @@ t!+!+065` !+p!+!+vD&Text71vD$Text72vD Text73vD Text84vD#Text74vDText76vDText77vDText78vDText81vD Text82vDText79vDText80$$If!vh55#v:V l @@ t!+!+065` !+p!+!+vDText65xDText135xD&Text136xD&Text137xDText138xDText140xDText139xDText141jDvDeCheck34vDeCheck35vDeCheck36vDeCheck37vD(Text85vD&Text86vD&Text87vDText88vDText91xDText112vDText89vDText90xD&Text134$$If!vh55#v:V l @@!+!+054` !+p!+!+vD&Text68vD&Text69vDeCheck12vDeCheck13vDeCheck14xDText100xDText101DText35 UPPERCASExDText103xD Text129xD Text102xD Text104vDeCheck16vDeCheck17xDText105vD&Text70vD&Text92vD&Text93vD&Text94vDText97vDText98vDText95vDText96$$If!vh5#v:V l @ t !+065` !+p !+vDeCheck26vDeCheck31vDeCheck33xD&Text106xDText107xD&Text108xDText115xDText110xDText111$$If!vh5*#v*:V l @ !+05*4` !+p !+xDText113vDText55vDText56vDText57vDText58xDText116xDText118xDText123$$If!vh55*5@5#v#v*#v@#v:V s0*55*5@5944 svDeCheck28vDText61$$If!vh55i##v#vi#:V s40*55i#944 sf4vDText55vDText56vDText57vDText58vDText61xDText119xDText124$$If!vh55*5@5#v#v*#v@#v:V s40*55*5@5944 sf4vDeCheck29vDText61$$If!vh55i##v#vi#:V s40*55i#944 sf4vDText55vDText56vDText57vDText58vDText61xDText120xDText125$$If!vh55*5@5#v#v*#v@#v:V s40*55*5@5944 sf4vDeCheck30vDText61$$If!vh55i##v#vi#:V s40*55i#944 sf4vDText55vDText56vDText57vDText58vDText61xDText121xDText126$$If!vh55*5@5#v#v*#v@#v:V s40*55*5@5944 sf4vDeCheck30vDText61$$If!vh55i##v#vi#:V s40*55i#944 sf4.DdF  S  WGnH01[ 3 ?Matrix Times New Roman"``8@8 Normal_HmH sH tH <@< Heading 1$@&5CJ<@< Heading 2$@&:CJDA@D Default Paragraph FontVi@V  Table Normal :V 44 la (k(No List 4@4 Header  !4 @4 Footer  !HH } Balloon TextCJOJ QJ ^J aJ.)@!. Page Numberrstrstw# 5xE"Cf/Jd !"#Ce"z>sDaX.cz{ 5  & k  6 J ^ r s  ( < = R p    ; O P Q S T V W Y Z \ ] yz{|}~000000000000I00 0 0 I0000 0 0 I0000000000000000 0 0 I00000000000 0 000000I00 0 000 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0 0 0 0 0 00 0 0 0I00I00I00I00I00I00I00I00@0I0 0@_1UI0 0@_1UI0 0I000000Pw ))))++---------------------------------------------0 V   Z ^Xr .~X YYtZ[[\]^^f_``Daabrgg  !"$%&')*+46789;<>@ACEGIJLO B<\`X[N]]^t_x`a bbfg #(5:=?BDFHKMNg"2CSs+;COUXhv&,5AGO[alx~.:@KW]lx~ &6BR^n{")5;DPV^jp{ *:LX^frx 7Go{ %+4@FNZ`   , 2 : F L V b f m y  ' 3 5 8 D F I U W Z f h k w }      " % 1 3 6 B H J V \ ^ j p   & ( 4 : R b p |   + ; G M G,G,G,FG,G,G,G,FG,FG,G,FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFG,G,G,G,FFFFFFFFFFFG,G,G,FFFFFFFG,G,FFFFFFFFFG,G,G,FFFFFFFFFtFtFtFFFG,FtFtFtFtFtFtFFG,FtFtFtFtFtFtFFG,FtFtFtFtFtFtFFG,FtD3@((  h  S " `   xB>+CDEF>>+@3"`TB  c $D>B S  ?) Xty*t]]t\Check1Check2Text130Check3Check42Text131Check40Text128Check39Check41Text71Text72Text73Text84Text74Text76Text77Text78Text81Text82Text79Text80Text65Text135Text136Text137Text138Text140Text139Text141Check34Check35Check36Check37Text85Text86Text87Text88Text91Text112Text89Text90Text134Text68Text69Check12Check13Check14Text100Text101Text35Text103Text129Text102Text104Check16Check17Text105Text70Text92Text93Text94Text97Text98Text95Text96Check26Check31Check33Text106Text107Text108Text115Text110Text111Text113Text55Text56Text57Text58Text116Text118Text123Check28Text119Text124Check29Text120Text125Check30Text121Text126#t,DYw6Pm/Lm'C_|*E_|+Mg8p5O ! ; W n ( 9 J [ l K _  ) S   !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[3<Vi-HbA^7So #<Wq;_y!H,Ga 3 M g 6 G X i ~ ] q ' ; c  yKQ zKQ0 {KQ |KQ}KQ$~KQ*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags PostalCode ;Q Q S S T T V W Y Z \ ] ~Q Q S S T T V W Y Z \ ] ~sCVst-5HObl.AK^l   #)<DW^q{L_fyo,4GNa  3 : M V g m ' 6 8 G I X Z i k ~      # % 4 6 I J ] ^ q   ' ( ; a b p  * + ; N Q S T T V W Y Z \ ] } ~Q Q S S T T V W Y Z \ ] ~ @ @  ,,7/7V0!C`}[rn3> !"cz{ & k  6 J ^ r s  ( < = p   ; O P Av-@dXPP P PPPPXUnknown Gz Times New Roman5Symbol3& z ArialK@Palatino Linotype5Mangals&, Abadi MT Condensed LightArial NarrowQ& Franklin Gothic BookU& Franklin Gothic Medium?& Arial Black5& zaTahoma"1h;BU U `2!4dK K 2QXZ ?3*Tommy1MatrixOh+'0  < H T `lt|Tommy1MATRIX ORDER FORM.dotMatrix5Microsoft Office Word@40@>oz@x:@B|U ՜.+,0 hp|   K   Title  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrtuvwxyz{|}~Root Entry F`Data R@1Tables>WordDocument#SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8CompObjq  FMicrosoft Office Word Document MSWordDocWord.Document.89q